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お名前 必須 姓: 名: 例)山田 花子
ふりがな 必須 せい: めい: 例)やまだ はなこ
郵便番号 必須 - 例)012-3456
都道府県 必須
住所1(市郡区町村) 必須 例)○○市△△区□町
住所2(大字・丁目・番地) 必須 1-1-1
住所3(マンション名・号室) ハイフン(ー)は使用不可
電話番号 必須 - - (半角数字) 例)03-0000-0000
メールアドレス 必須 (半角英数字) 例)○○○@yahoo.co.jp

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メールアドレス(確認) 必須 (半角英数字) 例)○○○@yahoo.co.jp

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性別 必須
生年月日 必須 (半角数字)
お支払方法
・カードの名義人
※「HANAKO YAMADA」のように、
カードの表示どおりご入力ください。
・クレジット番号
※数字のみで続けて入力してください。
・カードの有効期限
※カードの表記通りご記入ください。
カードの有効期限は通常「月/年(西暦2桁)」で、
カードに刻印されています。
例)カードの表記03/18→03月/18年
個人情報規約必須
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